Неврологический осмотр

23 декабря 2015 - Магомед Магомаев
Неврологический осмотр

Неврологический осмотр начинается с внимательного наблюдения за пациентом: когда пациент входит в кабинет и садится на стул, врач уже оценивает скорость, симметричность и координацию движений, позу пациента и походку. Манера поведения, внешний вид и ответы на вопросы позволяют судить о психическом состоянии и социальной адаптации пациента. Нарушения речи или праксиса, пространственной ориентации или позы, а также другие двигательные расстройства могут проявиться в любой момент осмотра. Полученная до объективного обследования информация в совокупности со знанием топографической анатомии и патофизиологии позволяет опытному врачу в чем-то сократить программу дальнейшего обследования уже на этом этапе. Начинающему врачу полезно проводить полный осмотр, чтобы не упустить какое-либо нарушение.

Психический статус. Сначала оценивается уровень внимания пациента: невнимательный пациент не может адекватно взаимодействовать с врачом и мешает осмотру. Любые признаки когнитивной дисфункции требуют оценки интеллектуальных функций, в том числе ориентации в личности, времени и месте, оценки памяти, речи и способности к вычислению, способности к адекватной оценке ситуации и абстрактному мышлению. Потеря ориентации в личности происходит только в состоянии оглушения, при тяжелом течении делирия или деменции, а как изолированный симптом указывает, скорее всего, на симуляцию. Анализируют оценку пациентом своего состояния и общий объем знаний исходя из уровня его образования, оценивают эмоциональный статус и настроение.

Пациента просят выполнить сложные команды, вовлекающие три части тела и требующие правильного различения правого и левого. Пациента просят назвать простые предметы и части тела, прочесть, написать и повторить простые фразы, а в случае ошибок проводят дополнительные тесты на афазию. Пространственное восприятие можно проверить, попросив пациента сложить пальцы в сложные фигуры, нарисовать часы, куб, дом или соединенные пятиугольники. Усилие, с которым пациент выполняет задание, часто более информативно, чем конечный результат. В этой стадии обследования можно выявить расстройства внимания, персеверации, микрографию и нарушение пространственной ориентации. Для проверки праксиса можно попросить пациента показать, как почистить зубы, причесаться или щелкнуть пальцами.

Неврологический статус.

Черепные нервы.

Обоняние, функция 1 пары черепных нервов, обычно оценивается или только после черепно-мозговой травмы, либо когда есть подозрение на поражение передней черепной ямки, или когда пациент сообщает о нарушениях обоняния или вкуса. Пациента просят определить запахи, поднесенных к каждой ноздре поочередно. Алкоголь, нашатырный спирт и другие раздражители, воздействующие на ноцицептивные рецепторы I пары черепных нервов, используют, только когда есть подозрение на симуляцию.

Для оценки, II пары черепных нервов исследуют функции зрения, определяют остроту зрения с использованием таблицы Снеллена для оценки дальнего зрения и переносной таблицы для оценки ближнего зрения, для каждого глаза в отдельности, прикрывая второй. Цветовое восприятие оценивают по псевдоизохроматическим картам Ишихара или Харди— Рэнда—Риттера, где числа и образы встроены в поле с многочисленными специфически окрашенными точками. Границы полей зрения определяют по четырем зрительным квадрантам.

О состоянии,III, I V и VI пар черепных нервов судят по симметричности движений глаз, положению глазных яблок, асимметрии или опущению верхних век, а также по подергиванию глазных яблок или век. Для определения объема движений глазных яблок пациента просят последить за движущимся объектом по всем четырем квадрантам, что позволяет выявить нистагм и паралич глазных мышц. Затем прямую и содружественную реакцию зрачков на свет.

Для исследования трех сенсорных ветвей V пары черепных нервов определяют чувствительность кожи лица с помощью иголки или кисточки; роговичный рефлекс проверяют прикосновением клочком ваты на границе роговицы и конъюнктивы. При нарушении чувствительности на лице следует проверить чувствительность в углу нижней челюсти, ее сохранность подтверждает поражение тройничного нерва. Снижение или отсутствие роговичного рефлекса следует дифференцировать от ослабленного мигания вследствие пареза мимической мускулатуры. При поражении мышц лица сохраняется чувствительность к прикосновению клочка ваты с обеих сторон. Для оценки двигательной функции тройничного нерва следует пропальпировать жевательные мышцы при плотно сжатых челюстях, а также попросить пациента открыть рот, преодолевая внешнее сопротивление. При слабости крыловидной мышцы челюсть отклоняется в сторону поражения.

При проверке VII пары черепных нервов прежде всего следует исключить гемипарез лица. Асимметрия лица обычно заметна во время разговора, особенно когда пациент улыбается или при гримасе в ответ на болевые раздражители в состоянии оглушения. На пораженной стороне отмечается сглаженность носогубной складки и расширение глазной щели. Если у пациента имеется слабость только нижнего отдела лицевой мускулатуры и он может наморщить лоб и зажмурить глаза, то парез мимических мышц имеет скорее центральное происхождение, нежели периферическое. Вкусовую чувствительность на передних двух третях языка определяют, нанося сладкий, кислый, соленый и горький раствор по обе стороны языка. Гиперакузию выявляют, поднеся к уху звучащий камертон.

Поскольку VIII пара черепных нервов проводит сигналы от органа слуха и равновесия, их оценка включает исследование слуха и равновесия.

IX и X пары черепных нервов обычно исследуют вместе. При фонации движения мягкого неба должны быть симметричны, прикосновение шпателем к каждой из сторон задней стенки глотки вызывает рвотный рефлекс. Двустороннее отсутствие рвотного рефлекса встречается у здоровых людей и не имеет диагностического значения. У больного в коматозном состоянии при отсасывании слизи через эндотрахеальную трубку в норме должен возникать кашель. При наличии дисфонии исследуют голосовые связки. Изолированная дисфония может свидетельствовать о наличии образований, сдавливающих возвратные гортанные нервы.

XI пару черепных нервов оценивают, исследуя иннервируемые ими мышцы. Функцию грудинно-ключично-сосцевидной мышцы исследуют при повороте головы против сопротивления, оказываемого рукой врача; свободной рукой врач пальпирует активную мышцу. Для оценки верхней части трапециевидной мышцы пациента просят поднять плечи, преодолевая сопротивление, оказываемое врачом.

XII пара черепных нервов иннервирует мускулатуру языка, осмотр которого может выявить атрофию, фасцикуляции и слабость; при поражении нерва язык отклоняется в сторону поражения.

Исследование двигательной функции. 

Конечности и плечевой пояс следует полностью обнажить, осмотреть и про-пальпировать для выявления атрофии, гипертрофии, асимметричного развития, фасцикуляций, миотонии, тремора и других непроизвольных движений, включая хорею, атетоз и миоклонус. Мышечный тонус исследуют путем пассивного сгибания и разгибания конечностей у полностью расслабленного пациента. Снижение мышечной массы указывает на атрофию, но двусторонняя атрофия или атрофия крупных или глубоко расположенных мышц может быть незаметна. У пожилых людей некоторая потеря мышечной массы — обычное явление. Гипертрофия возникает, когда одной из мышц приходится выполнять функцию пораженной, а псевдогипертрофия — когда мышечная ткань замещается разрастающейся фиброзной или жировой тканью.

Фасцикуляций встречаются относительно часто. Фасцикуляций иногда наблюдаются в норме, в частности, в икроножных мышцах у пожилых людей, однако обычно указывают на поражение периферического мотонейрона, дегенерацию или повреждение и регенерацию нерва. Миото-ния указывает на миотоническую дистрофию, миотонию можно выявить и по неспособности быстро разжать сжатый кулак. Повышенное сопротивление пассивным движениям, сменяющееся быстрым расслаблением, и спастич-ность указывают на поражение центрального мотонейрона. Ригидность с феноменом зубчатого колеса свидетельствует о поражении базальных ганглиев.

Исследование мышечной силы

Под жалобой пациента на мышечную слабость могут подразумеваться утомляемость, неловкость при движении или сама мышечная слабость. Таким образом, врач должен определить характер симптомов, включая точную локализацию, время появления, усиливающие и ослабляющие факторы и ассоциированную симптоматику. Проводят осмотр конечностей для определения силы мышц, выявления тремора и других гиперкинезов. Силу разных групп мышц определяют по их способности преодолевать дополнительное сопротивление, оказываемое врачом; силу правых и левых конечностей исследуют симметрично в сравнении. Боль в мышцах или суставах может ограничивать силу мышечного сокращения, что влияет на правильность оценки. При истерическом параличе в начале исследования врач чувствует нормальное сопротивление, затем оно внезапно исчезает.

Легкий парез может проявляться уменьшением раскачивания руки при ходьбе, тенденцией к пронации вытянутой руки, щажением пораженной конечности, наружной ротацией стопы, замедленностью при выполнении проб с быстрым чередованием движений или утратой ловкости движений.

Для количественной оценки пареза используют различные шкалы. В наиболее распространенной 0 баллов означает полное отсутствие движений, 1 — очень незначительные движения, 2 — движения вне действия силы тяжести, 3 — движения, способные преодолеть силу тяжести, но не сопротивление, оказываемое врачом, 4 — движения, преодолевающие сопротивление врача и 5 — нормальную мышечную силу. Затруднения в использовании этой и аналогичных шкал обусловлены значительным диапазоном величин мышечной силы между оценками в 4 и 5 баллов. Силу кистей рук можно полуколичественно определить ручным динамометром или по степени сжатия пациентом надутой манжеты тонометра.

Более ясное представление о выраженности двигательных расстройств дают функциональные пробы. Пациента просят выполнить то или иное движение, выявляющее определенный двигательный дефект, который в некоторых случаях можно оценить и количественно. Вставание с корточек и усаживание на стул определяют силу мышц бедра; ходьба на пятках и носках определяет силу мышц голени и стопы. Отталкивание руками при вставании со стула указывает на слабость четырехглавой мышцы бедра. Раскачивающие движения туловищем для перемещения рук в другую позицию свидетельствуют о парезе мышц плечевого пояса. Пациенты со слабостью мышц тазового пояса вынуждены вставать из положения лежа в определенной последовательности: сначала они переворачиваются со спины на живот, затем становятся на колени, отдельными толчками распрямляют ноги и из оложения наклона кпереди постепенно выпрямляются, карабкаясь руками по бедрам.

Исследование походки, статики и координация движений.

Уверенная походка, статическое равновесие и хорошая координация движений требуют слаженности в работе двигательных, вестибулярных и проприоцептивных проводящих путей. Поражение любого из проводящих путей вызывает характерные синдромы: при мозжечковой атаксии больному необходимо широко расставлять ноги для устойчивости при ходьбе; при парезе разгибателей стопы больной вынужден выше поднимать ногу, чтобы не цепляться свисающей стопой о поверхность,  при парезе мышц тазового пояса может появиться переваливающаяся походка, при спастическом парезе нога описывает полукруг на стороне поражения. При нарушении проприоцепции пациент обречен на постоянный зрительный контроль своих ног, чтобы не споткнуться или не упасть. Координацию проверяют с помощью пальценосовой или коленно-пяточной проб, которые помогают выявить атактический синдром.

Исследование чувствительности. Нарушение болевой чувствительности выявляют обследованием симметричных участков лица, туловища и конечностей с помощью английской булавки, выясняя у пациента, одинаково ли он чувствует уколы с обеих сторон, тупые уколы или острые. Булавку выбрасывают после исследования, чтобы избежать передачи ВИЧ и гепатита. Для проверки сохранности соматосенсорных функций коры больших полушарий надо попросить пациента узнать с закрытыми глазами знакомый предмет, помещенный в руку, или цифру, нарисованную на ладони, а также определить способность раздельно воспринимать одновременное раздражение двух близких точек на пальце или ладони. Температурную чувствительность проверяют с помощью холодного камертона, одна ножка которого согрета ладонью, или пробирок, содержащих теплую и холодную воду. Суставно-мышечное чувство оценивают с помощью пассивных движений концевых фаланг пальцев кисти и стопы вверх и вниз. Если пациент не воспринимает эти движения с закрытыми глазами, исследуют более проксимальные суставы. При грубых расстройствах суставно-мышечного чувства часто отмечаются псевдо-атетоидные движения, при интактных двигательных проводящих путях и базальных ганглиях. Пациент не способен определить положение своих конечностей в пространстве без помощи зрения и все движения совершает под зрительным контролем. При нарушении проприоцепции пациент не в состоянии поддерживать равновесие в позе Ромберга — при сведенных вместе стопах и закрытых глазах. Для проверки вибрационной чувствительности врач подкладывает свой палец под дистальный межфаланговый сустав пациента и к тыльной поверхности пальца пациента прикасается камертоном на 128 Гц, вибрирующим после легкого щелчка. В норме пациент и врач отмечают конец вибрации примерно в одно и то же время. Для оценки тактильного чувства используют кусок ваты.

Если выявлены расстройства чувствительности, следует установить анатомическую локализацию поражения, т.е. поставить топический диагноз и выяснить, идет ли речь о поражении нескольких нервов — полинейропатии, либо о поражении отдельных нервов или нервных корешков при нарушении чувствительности походу дерматома; либо спинного мозга при снижении чувствительности ниже определенного уровня; либо ствола — при перекрестном снижении чувствительности на лице и теле; либо больших полушарий при гемигипестезии. Для подтверждения топического диагноза выясняют, согласуются ли с ним двигательные расстройства и изменение рефлексов. Пятнистые сенсорные, моторные нарушения и изменения рефлексов в конечности предполагают поражения плечевого или тазового сплетения.

Исследование рефлексов. Проверяя глубокие сухожильные рефлексы, можно получить информацию о состоянии афферентного нерва, синаптических связей в спинном мозге, двигательных нервов и нисходящих двигательных проводников. Поражение периферического мотонейрона вызывает снижение рефлексов; поражение центрального мотонейрона вызывает повышение рефлексов.

Неврологические заболевания

Оценивают симметричность и усиление/ослабление рефлексов с двуглавой мышцы, плече-лучевой, с трехглавой мышцы, с четырехглавой мышцы бедра и ахиллов рефлекс. Отмечают любое асимметричное повышение или снижение рефлексов. При отсутствии рефлекса применяют прием Ендрассика: для получения коленного рефлекса пациент захватывает руки в замок и энергично тянет их в противоположные стороны в процессе проверки рефлекса.

Легкое штриховое раздражение любого из 4 квадрантов передней брюшной стенки вызывает поверхностные брюшные рефлексы. Угасание рефлекса наблюдают при большинстве поражений ЦНС, ожирении или дряблости мышц брюшной стенки, его отсутствие может указывать на поражение на уровне спинного мозга.

Патологические рефлексы — это возврат к более примитивным реакциям вследствие утраты коркового торможения. Рефлексы Бабинского, Чаддока и Оппенгейма — подошвенные. У здорового человека в ответ на наносимое раздражение наблюдают сгибание большого пальца ноги, а в случае патологии — медленное разгибание с веерообразным разведением остальных пальцев стопы, нередко сопровождающееся сгибанием в тазобедренном и коленном суставах. Подобная реакция свидетельствует об утрате контроля со стороны центрального мотонейрона и переходе на уровень спинальных рефлексов. Для вызывания рефлекса Бабинского раздражение наносят по наружному краю стопы; смещение в медиальном направлении может вызвать простой защитный рефлекс. У пациентов с повышенной чувствительностью возможно быстрое произвольное отдергивание ноги, что не мешает в оценке рефлексов Чаддока или Оппенгейма. Рефлекс Чаддока заключается в разгибании большого пальца стопы в ответ на раздражение кожи ниже наружной лодыжки. Рефлекс Оппенгейма — разгибание большого пальца стопы с веерообразным расхождением остальных пальцев в ответ на проведение костяшками пальцев руки по гребню большеберцовой кости сверху вниз.

Хоботковый рефлекс считается положительным, когда быстрый легкий удар шпателем по губам вызывает сокращение круговой мышцы рта и вытягивание губ хоботком. Сосательный рефлекс считается положительным, когда в ответ на штриховое раздражение слизистой оболочки губ возникают сосательные движения. Ладонно-подбородочный рефлекс заключается в непроизвольном сокращении мышц подбородка в ответ на штриховое раздражение кожи на той же стороне тела. Симптом Хоффмана считается положительным, когда постукивание по ногтевым фалангам или V пальцев вызывает непроизвольное сгибание дистальной фаланги большого и указательного пальцев.

Глабеллярный рефлекс считается положительным, когда перкуссия лба вызывает мигание. Обычно мигание сопровождает примерно каждое из первых 5 постукиваний, после чего рефлекс истощается. Его персистирование характерно для диффузного поражения мозга.

Клонус представляет собой ритмичные, быстро чередующиеся сокращения и расслабления мышцы, вызванные внезапным пассивным растяжением сухожилия. Длительный клонус указывает на повреждение центрального мотонейрона.

Исследование вегетативной нервной системы. Исследование направлено на выявление ортостатической гипотензии, изменение частоты сердечных сокращений в ответ на пробу Вальсальвы, снижение или отсутствие потоотделения, а также синдрома Горнера. Необходимо выяснить, имеются ли расстройства функции кишечника, мочевого пузыря, половой сферы, а также гипоталамические нарушения.

Исследование сосудов головного мозга. Риск инсульта повышен у пожилых пациентов на фоне артериальной гипертензии, сахарного диабета, гиперхолестеринемии, патологии коронарных и периферических сосудов. Для исключения расслоения аорты, которая может вызвать нарушения кровотока по сонной артерии, что чревато инсультом, сравнивают пульс и артериальное давление на обеих руках. Внимательно осматривают кожу, склеры, глазное дно, слизистую оболочку рта и ногтевые ложа на наличие геморрагии и признаков холестериновой или септической эмболии. Проводят аускультацию сердца для выявления шумов и аритмий.

Шумы сосудов в области головы могут указывать на артериовенозную мальформацию, фистулу, а иногда — ретроградный кровоток по виллизиеву кругу вследствие окклюзии сонной артерии. Аускультация сонных артерий может выявить шумы в области бифуркации; следует избегать грубого пальпирования этой области. Перемещая головку стетоскопа вниз вдоль шеи по направлению к сердцу можно дифференцировать сосудистый шум непостоянного характера и сердечный систолический шум. Снижение силы пульсовой волны над сонной артерией указывает на стенозирующее поражение. Для выявления патологии периферических сосудов исследуют периферический пульс. Утолщение или болезненность височных артерий при пальпации свидетельствует в пользу височного артериита.

 

Комментарии (0)

Нет комментариев. Ваш будет первым!